陈伶君医生的科普号

来源：刘文忠 幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因早已明确。早年的一些流行病学调查结果显示，Hp感染与一些疾病，包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关，从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。Hp真的有好坏之分？上海交通大学医学院附属仁济医院消化科刘文忠教授对此问题进行了详细解答，明确了Hp是致病菌，根除Hp的利大于弊。 一、Hp菌株有坏、好之分的观点已过时 1997年Lancet发表了2篇关于Hp致病性的争鸣文章。微生物学家Blaser教授首先提出了Hp菌株存在多样性，有坏（bad）菌、中性（neutral）菌和好（good）菌之分，理由为： （1）Hp感染是消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的病因，但感染者中仅＜20%的人发生上述疾病； （2）Hp定植于人胃内已有很长的历史，已适应于人类； （3）反流性食管炎、食管腺癌和哮喘等疾病随Hp感染率下降而增加，Hp感染可能起保护作用。 胃肠病学大师Graham教授以来信的方式对上述观点进行了反驳，提出了“唯一好的Hp是死的Hp”观点（即活的Hp都是坏的）。理由为： （1）虽然Hp感染者中多数人无明显症状，但均存在慢性活动性胃炎，这些患者有发生消化性溃疡和胃癌的风险，但谁会发生难以预测，这一情况类似于结核或梅毒感染； （2）细菌在人体内定植时间漫长并不能排除致病性，例如结核杆菌在人体内定植也有很长历史（4万年）； （3）根除Hp可预防消化性溃疡、胃癌等疾病，在少数胃体胃炎为主（胃癌表型胃炎）患者中可增加胃食管反流病发生风险，但不根除Hp则增加胃癌发生风险，“两害相权取其轻”，值得根除。 不同Hp菌株的毒力强度确实有一定差异，但并不是说毒力弱一些的Hp菌株就不致病，因为Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎。在这一争议中，Graham教授的观点是主流，而Blaser教授的观点随时间推移而淡出，他本人也基于事实已逐渐放弃。 2015年发表的“Hp胃炎京都全球共识”提出，“不管有无症状和并发症，Hp胃炎是一种感染性疾病”（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%），理由是Hp感染均可引起慢性活动性胃炎，Hp感染可在人一人之间传播。该共识报告的这一陈述为上述争议画上了句号，即只有坏的Hp，并无中性或好的Hp。 二、Hp确实是胃部疾病的罪魁祸首 常见的胃部疾病主要是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌。Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎，10%～20%发生消化性溃疡，2%～3%发生胃癌。消化性溃疡和胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果，因此仅部分或少数感染者发病。 Hp感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因（占70%～90%）早已明确。Hp已于1994年被世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）列为人类胃癌第1类（肯定的）致癌原，其感染是肠型胃癌（占胃癌极大多数）发生的必要（necessary）但不充足（not adequate）的病因。胃癌已被定义为一种感染所致的疾病，在感染所致癌症负担中，Hp感染居首位（占35.4%）。鉴于Hp可以根除，不良环境因素（高盐饮食、吸烟、新鲜蔬菜水果摄人少等）可以纠正（根除Hp比纠正环境因素更重要），因此胃癌已被定义为一种可预防的疾病。我国目前每年约有50万人死于胃癌，根除Hp预防胃癌应引起足够重视。此外，部分感染者可发生消化不良（上腹痛或不适），根除Hp是Hp阳性消化不良处理的一线治疗。 这些常见胃部疾病的发病率已随着Hp感染率降低而下降。因此，毫无疑问，Hp是胃部疾病的罪魁祸首。事实上，对此质疑者混淆了疾病病因中Hp感染所致的比例（如70%～90%的消化性溃疡由Hp感染所致）与Hp感染导致的发病率（Hp感染者中仅15%～20%发生消化性溃疡），从而认定Hp不是胃部疾病罪魁祸首。 三、根除Hp肯定是利远大于弊 对于无抗衡因素（伴存疾病、医疗资源优先度、高龄等）的个体而言，根除Hp肯定是利远大于弊。 （一）根除Hp获益 治疗获益包括： （1）消除慢性胃炎活动性炎症； （2）预防和治愈消化性溃疡； （3）降低胃癌发生风险（总体上可降低34%～50%，胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则几乎可完全预防肠型胃癌发生）； （4）是Hp相关消化不良最经济有效的治疗方法； （5）是胃MALT淋巴瘤的一线治疗； （6）对部分胃肠外疾病，包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等治疗有效。 其中消除胃黏膜活动性炎症是预防和治疗其他疾病的基础。 （二）所有Hp阳性者均应该治疗吗? 综上所述，根除Hp有较大或很大获益（视不同个体而异）应无争议，有争议的是治疗所有Hp阳性者可行吗?鉴于Hp胃炎是一种感染性疾病，Hp感染后难以自行清除，因此“Hp胃炎京都全球共识”提出了“治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素”。 国内相关研讨会上对Hp胃炎是一种感染性疾病达成共识，但对治疗所有阳性者未达成共识。同意是感染性疾病，但不同意感染者均进行治疗，实则反映了一种矛盾心态。这是因为大家看到了我国的现实：人群中Hp感染率仍很高（40%～60%），感染的人口基数颇大；Hp耐药率高，根除率下降或显著下降，可能有较高的再感染率；不正规应用抗菌药物问题已很突出。为此，“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”明确指出，现阶段我国主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实，仍然需要根除Hp的指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。Hp胃炎作为一种感染性疾病，应用Hp疫苗进行防治无疑是最佳策略，但目前仅见到曙光。 （三）Hp“默默奉献”和胃肠外疾患“守护者”的观点缺乏事实基础 早年的一些流行病学调查结果显示，Hp感染与一些疾病，包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关，从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。胃癌表型胃炎患者根除Hp确实可增加胃食管反流病发生风险，但不根除Hp则增加胃癌发生风险，还是应该根除。Hp感染与食管腺癌、肥胖、哮喘等疾病的发病是否呈负相关尚有争议，因果关系更不明确。事实上，不考虑因果关系是否明确，已报道的与Hp感染呈正相关的其他疾病（可能起致病作用）的数量远超过已报道的与Hp感染呈负相关疾病（可能起保护作用）的数量。 最近，最先提出Hp感染可能起保护作用的Blaser教授参与的研究显示，Hp感染可增加妊娠并发症风险，Hp感染对哮喘的发生并不起保护作用。在事实面前，他也在逐渐纠正自己的观点。 30多年来全球多数地区（包括我国）Hp感染率有不同程度下降，其中日本下降最显著，平均Hp感染率已从60%～70%降至20%～30%。如果Hp确实起保护作用，那么日本人群中失去这一“守护者”后应看到相应的负面影响，但事实则否。 四、Hp可能是共生菌的观点 不是基于事实或科学思维的产物 事实上，Hp可能是共生菌的观点仅凭Hp感染与慢性胃炎的因果关系符合Koch法则就足以被否定。为了让大家有一全面了解，对不同观点、质疑进行详细剖析很有必要。争论的基础是事实，事实应与时俱进，不应纠缠于过时的观点，也不能人云亦云。此外，对争议问题的论述如需借助某位学者观点，不应强调学者头衔，而是应基于他提出的事实，完整而不是片面地阐述。 作为胃肠病医生我们几乎天天与Hp打交道，漠视Hp致病性势必会影响医疗行为，给患者不恰当处理，我们应该纠正这样的医疗行为。日本的Hp感染防治起步比我国晚，但成效远比我们显著。通过根除治疗（目前每年约治疗150万人）和采取预防感染措施（改变不良卫生习惯、婚前筛查Hp等），日本预测2050年Hp感染率可降至5%。统一认识、有良好的执行力是提高Hp感染防治水平的前提，我们应在这些方面努力。 本文摘自：刘文忠. 幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑. 中华内科杂志. 2018, 57(6): 393-396.

原创： 成大夫 幽门螺杆菌感染除了与很多胃病有关，其与很多胃外疾病的发生和发展也存在一定的相关性，而幽门螺杆菌感染与胃外疾病的相关性研究已成为近年来的热点问题。 13岁患儿晕厥的原因？ 1991年，国外学者首次报道了1例13岁患儿，因缺铁性贫血而出现了晕厥症状，经检查发现患儿合并了幽门螺杆菌相关性慢性活动性胃炎，当成功根除了患儿的幽门螺杆菌后，在没有补充铁剂的情况下，患儿的血红蛋白水平恢复正常，贫血纠正，疾病获得了痊愈，提示幽门螺杆菌感染对人体铁的吸收、代谢过程可能具有一定的影响。 此后已有多项研究结果显示，根除幽门螺杆菌治疗联合铁剂补充治疗，对于缺铁性贫血患者的血红蛋白、血清铁、血清铁蛋白水平的恢复，明显高于单纯补充铁剂的患者。 难治性或不明原因缺铁性贫血，应检测和治疗幽门螺杆菌 缺铁性贫血目前被认为是与幽门螺杆菌感染关系最为肯定的一种胃外血液系统疾病。国内外关于幽门螺杆菌感染处理的相关共识中，均已将缺铁性贫血列为幽门螺杆菌感染检测和根除治疗的临床疾病指征，尤其对于难治性或者不明原因的缺铁性贫血。 幽门螺杆菌引起缺铁性贫血的可能机制 幽门螺杆菌感染导致缺铁性贫血的具体机制尚未完全阐明，可能与细菌定居于胃内导致机体铁丢失增加、胃内pH值变化影响铁的吸收、细菌生长利用血清铁和消耗血浆转铁蛋白等因素有关。 慢性失血：幽门螺杆菌感染可引起胃黏膜出血糜烂、消化性溃疡、胃癌等疾病，进而导致人体慢性失血，导致缺铁性贫血的发生。 铁吸收减少：幽门螺杆菌感染可引起胃体黏膜萎缩，导致胃酸分泌减少以及胃液中维生素C减少，从而影响铁在胃肠道的吸收。 细菌与人体竞争铁：铁是幽门螺杆菌在生长繁殖过程中必不可少的元素，人体在感染幽门螺杆菌时，机体内其他部位的铁可能被转运至胃黏膜，使铁被竞争性消耗而影响机体造血。 但是并非所有感染幽门螺杆菌的患者都会发生缺铁性贫血，因此还应针对不同患者具体分析。 维生素B12缺乏也与幽门螺杆菌感染有关？ 1984年，国外学者首次发现并报道了慢性幽门螺杆菌感染与维生素B12吸收不良之间存在相关性，进而导致维生素B12缺乏。此后有研究结果发现，在43例的幽门螺杆菌感染患者有29例（67.4%）存在维生素B12缺乏，而在血清维生素B12水平在正常范围偏低的患者中存在较高的幽门螺杆菌感染率。2017年颁布欧洲幽门螺杆菌感染相关诊疗共识已将维生素B12缺乏纳入了幽门螺杆菌检测和治疗的临床疾病指征。 维生素B12与铁一样，也是重要的造血原料，维生素B12缺乏，也可以导致人体发生贫血，由于维生素B12缺乏导致的贫血，被称为巨幼细胞性贫血。 除了可导致贫血，维生素B12缺乏还可以引起人体出现神经和精神症状，近年有研究发现幽门螺杆菌感染可能与阿尔兹海默症（痴呆）的发病有一定相关性，其原因部分可能与细菌感染导致的维生素B12缺乏有一定关系。

原创： 夏冰心 过去，人们对幽门螺杆菌的了解并不多。这几年，很多单位在体检时增加了幽门螺杆菌的检测项目，也有很多人到医院求诊胃肠疾病时，医院都会推荐检测幽门螺杆菌。于是，越来越多的人认识了这一病菌，越来越多的人被查出了这一病菌，与此同时，每年体检季，越来越多的人患上了“Hp恐慌症“。这完全是放大了幽门螺杆菌的可怕。比如大家最怕的“幽门螺杆菌会致胃癌”的说法。22年前，世界卫生组织和国际癌症研究机构将幽门螺杆菌定为胃癌的一类致癌原，认定胃癌和幽门螺杆菌有直接关系。但是从临床来看，幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡和胃癌的致病因素。“幽门螺杆菌感染后，100%的人会得胃炎，其中50%的人没有任何症状。10%~15%的人会发展成溃疡病，如胃溃疡、十二指肠溃疡。极少数人发展成胃癌。很多人都想不明白，自己身上的幽门螺杆菌是哪里来的。主要是经口传播，大多数感染者其实早在青少年时就被感染了。感染后，一部分病菌会通过机体自行清除掉，大部分人转变为慢性感染。有的人体检一查出来Hp抗体阳性，就认为自己肯定被感染了，“这也是错误的认识，作为流行病学调查数据，Hp抗体检测只是说明是否感染过幽门螺杆菌，并不代表现正在感染”。如果患者没有症状，又排除以下因素：溃疡病病人、有胃癌家族史、长期吃消炎镇痛药如阿司匹林、芬必得等、有胃病史，可以不用治疗。 有哪些症状？ 1）幽门螺杆菌感染的症状主要是反酸、烧心以及胃痛、口臭。这主要是由于幽门螺杆菌诱发胃泌素疯狂分泌，而发生发酸烧心，而具有胃溃疡疾病的患者，幽门螺杆菌更是引起了主要症状胃痛的发生，口臭最直接的病菌之一就是幽门螺杆菌了。2）幽门螺旋杆菌能够引起慢性胃炎。所发生的主要临床表现有：上腹部不适、隐痛，有时发生嗳气、反酸、恶心、呕吐的症状，病程较为缓慢，但是容易反复发作。3）患者感染幽门螺杆菌后产生多种致病因子，从而引起胃黏膜损害，临床疾病的发生呈现多样性，而且患者多会出现反酸、嗳气、饱胀感等等，均是感染幽门螺杆菌的患者比没有感染幽门螺杆菌的患者多数倍。4）幽门螺杆菌感染一般有时没有特别明显的症状，这时一般是通过检查来判断有无幽门螺杆菌感染的，幽门螺杆菌这种致病菌，很容易诱发胃肠疾病的发生。所以各位朋友们不用再恐慌了，希望大家都会有个健康的身体。

原创： 胡珀 官方统计说，我国有50%的人都有幽门螺旋杆菌（拉丁学名Helicobacter pylori，下文统一用Hp代表）阳性。查出幽门螺杆菌Hp阳性后，很多人很恐惧，要不要用三联、四联抗生素杀菌？什么情况下需要杀菌？中药能在其中起到什么作用？本篇文章书生将为大家做一解答。 问 幽门螺杆菌能造成什么危害？ 答 Hp是一种人传人的病菌，主要和生活环境和习惯有关，尤其是外出就餐多、饮用水不干净的群体感染率高。感染了Hp后，因为Hp主要分布在胃黏膜中，会造成胃黏膜的一系列损伤，浅表性胃炎、胃溃疡和十二指肠球部溃疡、糜烂性胃炎、增生性胃息肉、胃黏膜肥大症、萎缩性胃炎等粘膜问题，严重的会发展为胃癌、胃黏膜相关组织淋巴瘤等。除此之外也会影响部分营养物质的消化吸收，产生一些不表现为胃本身症状的疾病，如缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏等。 问 根除幽门螺杆菌会带来什么好处？ 答 了解了危害后，根除的好处也就显而易见了，首先是对粘膜本身好。根除Hp后可促进溃疡的愈合，降低并发症的发生率，这其中当然包括癌症的发病率：有多项大型研究证实，根除Hp，越早越好，尤其是在胃黏膜萎缩之前根除，可大幅降低胃癌发病率。 所以，千言万语一句话：有条件根除，尽量根除。 问 根除的指征？ 答 但是不同国家的指南观察的人群是不一样的，每个国家的情况也是不一样的。Hp感染本身也是一个因贫富不同感染率不同的疾病，和肾炎、肺结核等疾病一样，都属于穷人病，贫穷的人群患病率要高得多。同时，对于治疗，不同的国家的指南里也有不同的建议。譬如英国、意大利的指南里就要求斩立决，不留后患。而在中国这样一个发展中国家，做不到任何情况下都根除感染。于是，我们国家在《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》中针对一些容易造成重大后果的隐患，或者根除后获益较多的，要求一定要进行根除治疗，包括： 只要有消化性溃疡存在的。 胃MALT淋巴瘤患者。 慢性胃炎伴消化不良症状的。 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂的。 早期胃肿瘤已行内镜下切除或全切除的。 需要长期服用质子泵抑制剂的。 有胃癌家族史的。 计划长期服用非甾体抗炎药，包括低剂量阿司匹林的。 不明原因缺铁性贫血的。 特发性血小板减少性紫癜的。 患有其他Hp相关性疾病如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等疾病的。 证实存在Hp感染的。 问 查出来有感染，但是没有症状，一定要根除？ 答 关于这一点，看完上面的就知道了：证实存在Hp感染，就得根除。但如果不根除，就始终存在隐患，如果同时存在上述中的几项，最后出问题的几率就很高了。但现实情况是，通过侵入性检查——胃镜——拿到细菌培养标本和粘膜组织染色镜检这两样金标准的患者并不是非常多，很多时候为了方便只是检查了C13、C14呼气，并没有完全证实感染，这时候如果没有症状，可以不做治疗继续观察，当然最好还是去做胃镜明确诊断，以确定是否需要治疗。 问 反转 答 但是，医生们也在继续研究和反思，我国是滥用抗生素的大国，根除Hp用的抗生素由于不受限制的使用已经广泛耐药，起不到很好的效果了。另外即便根除治疗成功后，很可能因为环境和习惯问题再次感染。甚至有最新的研究显示，与人类长期共存的Hp，也会对人体产生一些保护作用。 问 中医对Hp感染治疗有效吗，能达到什么效果？ 答 和中医治疗其他疾病一样，中医能起到的作用是“正气存内，邪不可干”，通过中医调节身体机能，不给胃溃疡、胃癌等疾病发生、发展的条件，自然就可以和细菌继续共存，达到不治却已治的效果。 至于能不能用中药根除Hp，书生这里空口无凭，因为目前未见到严格的实验结果能证明单用中药可以根除感染，临床上也一般是中药和三联、四联疗法同用，以加强治疗效果，减少耐药发生率。